Діабетична дистальна симетрична сенсомоторна нейропатія з переважним ураженням нижніх кінцівок, яка отримала назву діабетичної полінейропатії (ДПН), є одним з найпоширеніших та тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) [1,2]. Її діагностика проводиться на основі суб’єктивних скарг, наявності субклінічних і клінічних ознак порушення функції периферичних нервів у хворих на ЦД. За даними різних досліджень ДПН зустрічається з однаковою частотою у хворих на ЦД 1 і 2-го типів. Її частота істотно збільшується у хворих на ЦД 1-го типу через 5 і більше років від початку захворювання, а у хворих на 2-й тип ДПН нерідко діагностується в момент виявлення у них діабету. Частота цього ускладнення дорівнює 17—80%, в залежності від критеріїв та методів діагностики нейропатії [3,4]. У клінічно вираженій формі ДПН спостерігається у 30—50% хворих на ЦД, субклінічні її форми, що виявляються при електронейро-міографічному дослідженні, спостерігаються у 80% хворих [4].
Порушення периферичної нервової системи є однією з причин виникнення значних морфо-функціональних трофічних, травматичних, дуже часто інфікованих ушкоджень тканин дистальних ділянок нижніх кінцівок, які складають синдром діабетичної ступні (СДС). Дані шпиталів Великої Британії і США, свідчать, що питома вага ДПН в розвитку СДС з послідуючою ампутацією кінцівки складає 87% [5] ДПН, навіть без деформації і виразки ступні підвищує ризик ампутації у 1,7 рази, а при наявності деформацій — у 12 разів [6]. Лікування цього ускладнення є багатокоштовним і далеко не завжди ефективним. Серед хворих на ЦД щороку 5—10% потерпають від розвитку діабетичних виразок, 1% на рік потребує ампутації нижньої кінцівки. Відомо, що 50—70% усіх нетравматичних ампутацій ніг у світі виконується у хворих на ЦД. Слід зауважити, що тривалий час до виникнення трофічного ураження і розвитку синдрому діабетичної стопи ДПН проходить клінічно безсимптомно, потребує активного виявлення лікарями. Ось чому актуальною є своєчасна діагностика і лікування ДПН, як найвагомішого фактору ризику СДС.
Серед найбільш поширених і підтверджених сучасних теорій, що пояснюють патогенез діабетичної нейропатії домінують дві — метаболічна і судинна. Метаболічна теорія в існуючому її трактуванні базується на гіпотезі глюкозотоксичності, що пояснює розвиток уражень нервової системи як результат токсичного впливу високих концентрацій глюкози на нервову тканину, що спостерігається при недостатньому метаболічному контролі. Підтвердженням даної гіпотези є те, що клінічні та морфологічні вияви діабетичної нейропатії ідентичні у хворих на 1 і 2-й тип цукрового діабету — форми захворювання, кардинально відмінні за своєю етіологією і патогенетичними механізмами розвитку. Спільною для цих форм діабету є хронічна гіперглікемія, та, як правило, наявність і вираженість хронічних ускладнень захворювання залежать від його тривалості і ступеня компенсації метаболічних порушень. Переконливі докази на користь даної гіпотези отримані в ході широкомасштабних проспективних досліджень (DCCT, UKPDS), що проводилися з метою з’ясування впливу якості метаболічного контролю на виникнення і еволюцію хронічних ускладнень цукрового діабету. Результати, отримані в ході цих досліджень, свідчать, що нормалізація вуглеводного обміну зменшує ризик виникнення і прогресування хронічних ускладнень діабету, в тому числі і нейропатії.
Теорія судинних пошкоджень розглядає патогенез діабетичної нейропатії з позиції недостатності vasa nervorum. Це одна з перших теорій, що пояснюють патогенез діабетичної нейропатії. Факти, які підтверджують її правомірність, отримані в численних дослідженнях як експериментальних, так і клінічних. Потовщення базальної мембрани, агрегація формених елементів крові, порушення кровотоку, пошкодження ендотелію, зміна тонусу vasa nervorum характерні для хворих з діабетичною нейропатією. В їх походженні беруть участь усі патогенетичні чинники, які перераховані вище, але особлива роль в пошкодженні судинної стінки належить продуктам вільнорадикального окислення. Регуляція судинного тонусу багато в чому залежить від стану ендотеліальних клітин, які виробляють ряд вазоактивних речовин, що надають місцеву вазодилятуючу дію, таких як оксид азоту, простациклін, ендотелій-залежний гіперполяризуючий фактор. З іншого боку, ендотелій продукує також речовини, що сприяють вазоконстрикції, такі як ендотелін, супероксид аніон та ін. Фізіологічна рівновага між ділятуючими і констрикторними факторами є неодмінною умовою підтримки нормального тонусу та функції судин. Внаслідок активації процесів вільнорадикального окислення пошкоджуються не тільки структурні елементи судинної стінки, але й пригнічується продукція простацикліну, оксиду азоту і, навпаки, збільшується утворення тромбоксану та ендотелину, що порушує фізіологічну рівновагу між цими вазоактивними субстанціями, сприяє вазоконстрикції, підвищеному тромбоутворенню, порушенню кровотоку та тканинної гіпоксії — чинників, що лежать в основі деструктивних змін нервової тканини.
До недавнього часу не існувало ефективних схем лікування діабетичної нейропатії, і лікувальна тактика переважно полягала у використанні великих доз вітамінів групи В, фізіотерапевтичних процедур, знеболюючих засобів. Проте, клінічна практика показала досить низьку ефективність подібного лікування. У 1948 р. О’Кейном і Гунсалусом було відкрито альфа-ліпоєву кислоту. Було показано, що ця речовина відіграє важливу роль в утилізації цукру та підтримці нормального енергетичного обміну в клітині, функціонує як кофермент в мультиферментних мітохондріальних комплексах. Введення альфа-ліпоєвої кислоти в організм призводить до збільшення захоплення глюкози периферичними тканинами, а її поєднане введення з інсуліном сприяє збільшенню вмісту на мембранах клітин білків — транспортерів глюкози. Альфа-ліпоєва кислота є важливішим компонентом глутатіонової антиоксидантної системи, ефективною «пасткою» для радикалів. Застосування альфа-ліпоєвої кислоти у тварин з експерементальним діабетом, крім поліпшення метаболічних показників, попереджало розвиток і прогресування діабетичної полінейропатії. Позитивний вплив альфа-ліпоєвої кислоти на метаболізм нервових клітин було виявлено і на інших моделях нейропатії [7]. Проте ефективність застосування препаратів альфа-ліпоєвої кислоти в лікуванні ДПН було доведено порівнянно недавно.
Механізм нейропротекторної дії альфа-ліпоєвої кислоти насамперед полягає в зменшенні наслідків оксидативного стресу шляхом нейтралізації вільних радикалів. Як відомо, їх ушкоджуюча дія є одним з провідних механізмів розвитку діабетичної нейропатії. На тлі препаратів альфа-ліпоєвої кислоти поліпшується ендоневральний кровоток, збільшується швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну, збільшується вміст макроергічних з’єднань в скелетних м’язах хворих з моторною нейропатією [8]. Ефективність альфа-ліпоєвої кислоти було переконливо продемонстровано в багатоцентрових подвійних сліпих рандомізованих дослідженнях «ALADIN» і «DEKAN» [9,10].
У 2004 році на вітчизняному ринку з’явився препарат альфа-ліпоєвої кислоти ДІАЛІПОН® (ВАТ «Фармак»). Метою нашого дослідження була оцінка ефективності та переносимості препарату у хворих на цукровий діабет 2-го типу , які страждали на діабетичну полінейропатію нижніх кінцівок.
На базі відділу клінічної ендокринології Українського науково-практичного Центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України було досліджено хворих на цукровий діабет 2-го типу, у яких мала місце діабетична полінейропатія нижніх кінцівок і нейропатична форма синдрому діабетичної стопи. Вивчалися демографічні показники (стать, вік хворих, тривалість цукрового діабету), анамнез захворювання, стан компенсації вуглеводного та ліпідного обміну, визначався ступень тяжкості нейропатії, її клінічні прояви, наявність виразково-некротичного дефекту, наявність супутньої макроангіопатії нижніх кінцівок, стан кісток стопи, наявність супутньої ретинопатії. Хворим призначалося лікування ДІАЛІПОНОМ® (ВАТ «Фармак») в дозі 600 мг 1 раз на добу внутрішньовенно у 0,9% розчину натрію хлориду протягом 10 днів.
Всього було обстежено 20 хворих на ЦД 2-го типу (8 чоловіків і 12 жінок), 1 групу складали пацієнти з діабетичною полінейропатією (10 хворих), 2 групу — з нейропатичною формою синдрому діабетичної стопи (10 хворих). Критеріями залучення пацієнтів у дослідження було наявність типових скарг і клінічних ознак нейропатії ніг при відсутності клінічних та інструментальних ознак хронічної ішемії нижніх кінцівок. Для дослідження було відібрано хворих із задовільною пульсацією на a. dorsalis pedis, відсутністю значного стенозу чи оклюзії на артеріях нижніх кінцівок за даними ультразвукової доплерографії, що мали скарги на болі, судоми, слабкість у ногах. Виразково-некротичні дефекти, які мали місце у 10 хворих, були розцінені як І-ІІ ступеня за Вагнером. Об’єктивне дослідження включало оцінку суб’єктивних скарг пацієнта, оцінку симптомів нейропатії за шкалою NSS, клінічне неврологічне обстеження з використанням кількісних тестів для оцінки ступеня вираженості нейропатичних проявів, загально-клінічне обстеження. Загальна характеристика хворих представлена в табл.1.
Динаміка інтенсивності нейропатичних проявів оцінювалася на 5 і 10 день від початку лікування. Переносимість препарату оцінювалася по 5-бальній шкалі (1 — дуже добра, 2 — добра, 3 — задовільна, 4 — незадовільна, 5 — вкрай незадовільна чи наявність побічного ефекту, спричиненого вживанням препарату).
Таблиця 1. Загальна характеристика обстежених хворих (M±m)
| Група хворих | n=10 | n=10 |
| Стать (чол./жін.) | 6/4 | 7/3 |
| Вік хворих (роки) | 59,2 ± 44,4 | 66,3 ± 3,8 |
| Тривалість діабету (роки) | 10,5 ± 7,0 | 11,1 ± 6,2 |
| Тривалість нейропатії (роки) | 6,1 ± 2,1 | 6,0 ± 1,9 |
| Індекс маси тіла, кг/м2 | 28,8 ± 1,18 | 28,3 ± 1,6 |
| Наявність ретинопатії (%) | 60 | 80 |
| Глюкоза крові натщесерце (ммоль/л) | 10,0 ± 1,8 | 10,1 ± 1,7 |
| Глюкоза крові постпрандіальна (ммоль/л) | 11,2 ± 0,8 | 13,6 ± 1,4 |
| Hb A1c (%) | 9,2 ± 2,4 | 9,6 ± 2,4 |
| Оцінка симптомів нейропатії (кількість хворих, %): | ||
| Болі у ногах в нічний час | 100 | 100 |
| Почуття «печії» в ногах | 80 | 60 |
| Судоми | 70 | 100 |
| Парастезії | 100 | 70 |
| Інтенсивність нейропатичних проявів за шкалою NSS(бал) | 8,8 ± 0,6 | 9,6 ± 1,0 |
| Вібраційна чутливість (од.) | 2,0 ± 0,5 | 2,0 ± 0,6 |
Ефективність терапії оцінювали за зменшенням больового синдрому, відчуття «печії» в ногах, судом і парастезій, використовуючи 10-бальну шкалу, покращенням вібраційної чутливості. Статистичне опрацювання результатів проводили з використанням критерія Ст’юдента. Результати представлені в табл. 2.
Таблиця 2. Динаміка показників неврологічного дослідження, ефективності і переносимості лікування у обстежених хворих
| Показник | 1 група | 2 група | ||
| до лікування | після лікування | до лікування | після лікування | |
| Інтенсивність нейропатичних субўєктивних проявів (бал) | 8,8 ± 0,6 | 4,2 ± 0,3* | 9,6 ± 1,0 | 3,1 ± 0,3* |
| Вібраційна чутливість (од.) | 2,0 ± 0,5 | 4,3 ± 0,2* | 2,0 ± 0,6 | 4,1 ± 0,2* |
| Оцінка ефективності лікування (бал) | 1,1 ± 0,1 | 1,0 ± 0,2 | ||
| Примітка: *- Р < 0,05 -вірогідність різниці порівняно з показниками на початку лікування. |
Як видно з наведених даних, курс лікування ДІАЛІПОНОМ® (ВАТ «Фармак») діабетичної нейропатії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет, в тому числі і пацієнтів з синдромом діабетичної стопи, призводить до зменшення нейропатичних скарг, а також покращення об єктивних показників перебігу нейропатії. У обстежених хворих не було виявлено несприятливих статистично вірогідних змін у показниках загального аналізу крові і сечі, біохімічних показниках (АСТ, АЛТ, сечовина, креатинин, загальний білок). Ми не відмічали побічних ефектів в жодного хворого.
ДІАЛІПОН® виробництва ВАТ «Фармак» (Україна) є ефективним і безпечним препаратом альфа-ліпоєвої кислоти для лікування діабетичної нейропатії і нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи. Його ефективність підтверджена зменшенням суб’єктивних і об’єктивних проявів нейропатії, а безпечність — відсутністю побічних реакцій і погіршень лабораторних загально-клінічних показників.
ЛІТЕРАТУРА
