Фентанил-Фармак

Неофициальный перевод на русский язык текста утвержденной инструкции о применении лекарственного средства с украинского языка

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

ФЕНТАНИЛ-ФАРМАК

(FENTANYL-FARMAK)

Состав:

действующее вещество: fentanyl;

1 мл раствора содержит фентанила цитрата 0,0785 мг, что эквивалентно фентанилу 0,05 мг;

вспомогательные вещества: натрия гидроксид или кислота хлористоводородная разбавленная, вода для инъекций.

Лекарственная форма.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа.

Средства для общей анестезии. Опиоидные анестетики.

Код АТХN01А Н01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фентанила цитрат является опиоидным агонистом, основными терапевтическими действиями которого являются аналгезия и седация.

Действие на центральную нервную систему

Фентанил вызывает подавление дыхания путем прямого воздействия на дыхательные центры стволовой части мозга. Подавление дыхания включает снижение реакции дыхательных центров ствола мозга как на повышение парциального давления углекислого газа, так и на стимуляцию электрическим током.

Фентанил вызывает сужение зрачков даже в полной темноте. Суженные зрачки являются признаком передозировки опиоидов, но не являются патогномоничным симптомом (например, поражение мостовой части мозга геморрагического или ишемического происхождения может привести к подобным результатам). Выраженное расширение, а не сужение зрачков может наблюдаться при гипоксии вследствие передозировки.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт и другие гладкие мышцы

Фентанил вызывает угнетение перистальтики, связанное с повышением тонуса гладкой мускулатуры в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Переваривание пищи в тонком кишечнике задерживается, а пропульсивное сокращение уменьшается. Пропульсивные перистальтические волны в толстой кишке уменьшаются, тогда как тонус мышц может быть повышен до уровня спазма, что приводит к запорам. Другие эффекты, вызванные опиоидами, могут включать понижение секреции желчи и поджелудочной железы, спазм сфинктера Одди и временное повышение уровня амилазы в сыворотке крови.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Фентанил вызывает расширение периферических сосудов, что может привести к ортостатической гипотензии или обмороку.

Проявления выброса гистамина и/или расширение периферических сосудов могут включать зуд, гиперемию, покраснение глаз, потливость и/или ортостатическую гипотензию.

Воздействие на эндокринную систему

Опиоиды ингибируют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и лютеинизирующего гормона (ЛГ) у человека. Они также стимулируют секрецию пролактина, гормон роста (ГР) и секрецию поджелудочной железой инсулина и глюкагона.

Хроническое употребление опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, что приводит к дефициту андрогенов, который может проявляться низким либидо, импотенцией, эректильной дисфункцией, аменореей или бесплодием. Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку различные медицинские, физические, жизненные и психологические стресс-факторы, которые могут влиять на уровень половых гормонов, не были должным образом рассмотрены в проведенных по состоянию на сегодняшний день исследованиях (см. раздел «Побочные реакции»).

Воздействие на иммунную систему

Опиоиды оказывали различное влияние на компоненты иммунной системы in vitro и в рамках исследований на животных. Клиническая значимость этих результатов неизвестна. В целом, действие опиоидов, очевидно, носит умеренный иммуносупрессивный характер.

Соотношение концентрации и эффективности

Доза 100 мкг (0,1 мг) (2 мл) раствора для инъекций фентанила цитрата примерно эквивалентна по обезболивающему действию 10 мг морфина или 75 мг меперидина.

Минимальная эффективная концентрация анальгетика будет сильно варьироваться для пациентов, особенно для тех, кто раньше получал лечение мощным агонистом опиоидных рецепторов. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила для каждого отдельного пациента может со временем повышаться из-за усиления боли, развития нового болевого синдрома и/или развития толерантности к анальгетикам (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Начало действия фентанила при внутривенном введении практически мгновенное, однако максимальный обезболивающий эффект может не проявляться в течение нескольких минут. Стандартная продолжительность действия обезболивающего эффекта составляет от 30 до 60 минут после однократного введения дозы до 100 мкг (0,1 мг) (2 мл). После внутримышечного введения начало действия наступает через 7–8 минут, а продолжительность действия составляет 1–2 часа.

Соотношение между концентрацией и проявлениями побочных реакций

Существует взаимосвязь между увеличением концентрации фентанила в плазме крови и увеличением частоты дозозависимых побочных реакций, связанных с опиоидами, такими как тошнота, рвота, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и угнетение дыхания. У пациентов с толерантностью к опиоидам ситуация может измениться из-за развития толерантности к побочным реакциям, связанным с опиоидами (см. раздел «Способ применения и дозы»).

При внутривенном введении фентанил начинает действовать практически сразу; однако максимальный эффект угнетения дыхания может не проявляться в течение нескольких минут. Как и в случае с опиоидными анальгетиками более длительного действия, длительность эффекта угнетения дыхания фентанилом может быть длиннее длительности обезболивающего эффекта. Сообщалось о наблюдениях, касающихся изменения дыхательной реакции на стимуляцию СО₂ после введения фентанила цитрата:

• Снижение чувствительности к стимуляции СО₂ может сохраняться дольше, чем угнетение частоты дыхания (изменение чувствительности к стимуляции СО₂ было показано в течение 4 часов после однократного приема 600 мкг (0,6 мг) (12 мл) фентанила цитрата здоровыми добровольцам). Фентанил часто замедляет частоту дыхания, продолжительность и степень угнетения зависят от дозы.
• Пик угнетения дыхания при введении одной внутривенной дозы фентанила цитрата наблюдается через 5–15 минут после введения (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетика.

Раствор для инъекций фентанила цитрат вводится внутривенно или внутримышечно.

Распределение

Способность фентанила связываться с белками плазмы крови снижается с увеличением ионизации препарата. Изменения pH могут повлиять на его распределение в плазме крови и ЦНС. Он скапливается в скелетных мышцах и жировой ткани и медленно высвобождается в кровь. Объем распределения фентанила составляет 4 л/кг. Время распределения составляет 1,7 минуты, а время перераспределения – 13 минут.

Выведение

Терминальный период полувыведения составляет 219 мин.

Фентанил, который в основном метаболизируется в печени, обладает высоким клиренсом первого прохождения. Приблизительно 75 % внутривенной дозы с мочой, в основном в форме метаболитов, в неизмененной форме — менее 10 %. Приблизительно 9 % дозы выводится с каловыми массами, в основном в форме метаболитов.

Клинические свойства.

Показания.

Раствор для инъекций Фентанил-Фармак назначается:

• как анальгетик короткого действия в периоды анестезии: премедикации, индукции и поддержание анестезии, а также в ранний послеоперационный период (в послеоперационной палате) в случае необходимости;
• как наркотический анальгетик при общей или регионарной анестезии;
• в комбинации с нейролептиками для премедикации, индукции анестезии и как вспомогательное средство при поддержании общей и регионарной анестезии;
• как обезболивающее средство с кислородом для отдельных пациентов с факторами высокого риска, например, во время операции на открытом сердце, при определенных сложных неврологических или ортопедических хирургических вмешательствах.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к фентанилу (например, анафилаксия) [см. См. раздел «Побочные реакции»].

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Клинически значимые взаимодействия лекарственных средств с фентанилом

Ингибиторы CYP3A4 [макролидные антибиотики (например, эритромицин), азоловые противогрибковые препараты (например, кетоконазол), ингибиторы протеазы (например, ритонавир), грейпфрутовый сок]

Одновременное применение раствора для инъекций фентанила цитрата и ингибиторов CYP3A4 может повысить концентрацию фентанила в плазме, что приведет к усилению или удлинению действия опиоидов, особенно если ингибитор вводится после достижения стабильной дозы раствора для инъекций фентанила цитрата (см. раздел «Особенности применения»).

После прекращения приема ингибитора CYP3A4 по мере снижения его действия концентрация фентанила в плазме крови будет снижаться (см. раздел «Фармакологические свойства»), что приведет к снижению эффекта опиоидов или абстинентного синдрома у пациентов, у которых развилась физическая зависимость от фентанила.

При необходимости сопутствующего применения ингибитора CYP3A4 следует снизить дозу раствора для инъекций фентанила цитрата до минимально возможной для достижения стабильного эффекта препарата. Необходимо контролировать состояние пациентов по подавлению дыхания и седации через короткие промежутки времени.

При прекращении приема ингибитора CYP3A4 следует увеличить дозу фентанила цитрата для достижения стабильного эффекта. Следует следить за признаками абстинентного синдрома от опиоидов.

Индукторы CYP3A4 (например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин)

Одновременное применение раствора для инъекций фентанила цитрата и индукторов CYP3A4 может снизить концентрацию фентанила в плазме крови (см. раздел «Фармакологические свойства»), что приведет к снижению эффективности или возникновению абстинентного синдрома у пациентов, у которых развилась физическая зависимость от фентанила (см. раздел «Особенности применения»).

После прекращения приема индуктора CYP3A4 по мере ослабления его действия концентрация фентанила в плазме крови увеличивается (см. раздел «Фармакологические свойства»), что может усилить или продлить как терапевтический эффект, так и побочные реакции, а также может вызвать серьезное угнетение дыхания.

При необходимости в сопутствующем применении индуктора CYP3A4 следует увеличить дозу раствора для инъекций фентанила цитрата до достижения стабильного клинического эффекта. Следует следить за признаками абстинентного синдрома от опиоидов. В случае прекращения приема индуктора CYP3A4 следует снизить дозу раствора для инъекций фентанила цитрата и следить за признаками угнетения дыхания.

Бензодиазепины или другие депрессанты ЦНС (например, бензодиазепины или другие седативные/снотворные препараты, анксиолитики, транквилизаторы, миорелаксанты, анестетики общего действия, нейролептики, другие опиоиды, алкоголь)

Одновременное применение раствора для инъекций фентанила цитрата с депрессантами ЦНС может привести к снижению давления в легочной артерии и вызвать гипотензию. Даже небольшие дозы диазепама могут вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы при добавлении к высоким или анестетичным дозам раствора для инъекций фентанила цитрата. Одновременное применение депрессантов ЦНС с раствором для инъекций фентанила цитрата как средства послеоперационной аналгезии увеличивает риск гипотензии, угнетения дыхания, тяжелой седации, комы и смерти.

При использовании фентанила в качестве средства послеоперационной аналгезии следует начинать с меньшей дозы раствора для инъекций фентанила цитрата и наблюдать за пациентами относительно признаков угнетения дыхания, седации и гипотензии. Необходимо обеспечить доступность внутривенных растворов или других средств для борьбы с гипотензией (см. раздел «Особенности применения»).

Серотонинергические препараты [например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН), трициклические антидепрессанты (ТЦА), триптаны, антагонисты серотониновых рецепторов 5-HT3, препараты, влияющие на серотонинергическую нейромедиаторную систему (например, миртазапин, тразодон, трамадол), некоторые миорелаксанты (например, циклобензаприн, метаксалон), ингибиторы моноаминоксидазы (предназначены для лечения психических расстройств, а также другие, например линезолид и внутривенный метиленовый синий)]

Одновременное применение опиоидов с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую нейромедиаторную систему, приводит к развитию серотонинового синдрома (см. раздел «Особенности применения»).

Если одновременное применение серотонинергических препаратов необходимо и обосновано, следует тщательно наблюдать за состоянием пациента, особенно в период начала лечения и коррекции дозы. При подозрении на серотониновый синдром следует прекратить использование раствора для инъекций фентанила цитрата.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) [например, фенелзин, транилципромин, линезолид]

Взаимодействие ингибиторов МАО с опиоидами может проявляться в виде серотонинового синдрома или опиоидной токсичности (например, угнетение дыхания, кома) [см. раздел «Особенности применения»].

Не рекомендуется использовать раствор для инъекций фентанила цитрата, когда пациент принимает ингибиторы МАО и в течение 14 дней после прекращения такого лечения.

Смешанные агонисты/антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов [например, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, бупренорфин]

Эти препараты могут снижать обезболивающий эффект раствора для инъекций фентанила цитрата и/или ускорять появление симптомов абстиненции. Следует избегать одновременного применения.

Миорелаксанты

Фентанил может усиливать нервно-мышечное блокирующее действие релаксантов скелетных мышц и увеличивать угнетение дыхания.

Следует наблюдать за пациентами относительно признаков угнетения дыхания, которое может быть более выраженным, чем ожидается, и при необходимости уменьшить дозу раствора для инъекций фентанила цитрата и/или мышечного релаксанта.

Диуретики

Опиоиды могут снижать эффективность диуретиков, вызывая высвобождение антидиуретического гормона.

Необходимо наблюдать за пациентами с признаками снижения диуреза и/или влияния на артериальное давление и при необходимости увеличить дозу диуретика.

Антихолинергические препараты

Совместное применение антихолинергических препаратов повышает риск задержки мочи и тяжелого запора, что может привести к паралитической кишечной непроходимости.

При одновременном применении раствора для инъекций фентанила цитрата с антихолинергическими препаратами необходимо ​​наблюдать за пациентами по признакам задержки мочи или снижению перистальтики желудка.

Нейролептики

После приема фентанила в сочетании с нейролептиком были зарегистрированы случаи повышения артериального давления, как при уже имеющейся гипертензии, так и без нее. (см. раздел «Особенности применения»).

Наблюдение за ЭКГ назначается, когда нейролептический препарат используется вместе с раствором для инъекций фентанила цитрата в качестве анестезиологической премедикации, для индукции анестезии или вспомогательного средства при поддержании общей или регионарной анестезии.

Оксид азота

Сообщалось, что оксид азота вызывает угнетение сердечно-сосудистой системы, если его вводят с более высокими дозами раствора для инъекций фентанила цитрата.

Необходимо наблюдать за пациентами относительно признаков угнетения сердечно-сосудистой системы, которые могут быть более выраженными, чем ожидается.

Особенности применения.

Злоупотребление

Раствор для инъекций содержит фентанил, вещество с высоким риском злоупотребления, аналогичное другим опиоидам, включая гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин, оксикодон, оксиморфон и тапентадол. Лекарственное средство может стать предметом злоупотребления, неправильного использования, зависимости и преступного присвоения.

Наркотическая зависимость — это совокупность поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, которые развиваются после многократного употребления психоактивных веществ и включают: сильное желание употреблять наркотик, трудности в контроле его употребления, упорное продолжение употребления, несмотря на вредные последствия, придание высшему приоритету употребления. другими видами деятельности и обязанностями, повышенной толерантностью, а иногда и физической абстиненцией.

Фентанил цитрат, как и другие опиоиды, может быть направлен в каналы незаконного сбыта для немедицинского использования. Настоятельно рекомендуется тщательно регистрировать информацию о назначении препарата, включая количество, частоту употребления и заявки на продолжение курса лечения, как того требует законодательство.

Риски, связанные со злоупотреблением цитрата фентанила

Злоупотребление раствором для инъекций фентанила цитрата создает риск передозировки и смерти. Риск повышается при одновременном применении лекарственного средства с алкоголем и другими депрессантами центральной нервной системы.

Злоупотребление парентеральными наркотиками обычно связано с передачей инфекционных заболеваний, таких как гепатит и ВИЧ.

Зависимость

При длительной терапии опиоидами может развиться как толерантность, так и физическая зависимость. Толерантность – это необходимость увеличения доз опиоидов для поддержания определенного эффекта, например обезболивания (при отсутствии прогрессирования заболевания или при других внешних факторах). Толерантность может касаться как желаемых, так и нежелательных эффектов препарата, и может развиваться с разной скоростью для различных эффектов.

Физическая зависимость приводит к появлению симптомов абстиненции после резкого прекращения приема препарата или снижения его дозы. Абстиненция также может быть вызвана приемом препаратов, обладающих свойством опиоидного антагониста (например, налоксон, налмефен), смешанных опиоидных агонистов/антагонистов (например, пентазоцин, буторфанол, налбуфин) или частичных опиоидных агонистов (например, бупренорфин). Физическая зависимость может проявиться в значительной степени только через несколько дней или недель постоянного употребления опиоидов.

Тяжелое угнетение дыхания, угрожающее жизни

При применении опиоидов, даже если они применяются в соответствии с рекомендациями, отмечали серьезные, опасные для жизни или смертельные случаи дыхательной недостаточности. Угнетение дыхания, если его немедленно не распознать и не начать оказывать помощь, может привести к остановке дыхания и смерти. Для послеоперационного мониторинга и вентиляции легких пациентов, которым вводились анестетические дозы раствора для инъекций фентанила цитрата, должны быть предусмотрены соответствующие помещения. Очень важно, чтобы они были полностью оборудованы для работы с любой степенью дыхательной недостаточности. Введение угнетения дыхания может включать в себя тщательное наблюдение, вспомогательные меры и использование опиоидных антагонистов в зависимости от клинического состояния пациента (см. раздел «Передозировка»). Задержка углекислого газа (СО₂) в результате дыхательной недостаточности, вызванной опиоидами, может усилить их седативный эффект.

Чтобы снизить риск угнетения дыхания, необходимо правильно дозировать и титровать лекарственное средство. Как и в случае с другими сильными опиоидами, подавляющее действие фентанила цитрата может сохраняться дольше выраженного эффекта обезболивания. Перед назначением опиоидных анальгетиков при выходе из анестезии врач должен учитывать общую дозу всех опиоидных агонистов.

Некоторые формы проводниковой анестезии, такие как спинномозговая анестезия и некоторые эпидуральные анестетики, могут нарушать дыхание, блокируя межреберные нервы с помощью других механизмов (см. раздел «Фармакологические свойства»). Фентанил цитрат также может вызвать нарушение дыхания. Поэтому, когда раствор для инъекций фентанила цитрата используется для дополнения этих форм анестезии, анестезиолог должен понимать природу соответствующих физиологических изменений и быть готовым регулировать их у пациентов, которым применяют выбранные формы анестезии.

Пациенты со значительными хроническими обструктивными заболеваниями легких или легочным сердцем, а также пациенты со значимо пониженным дыхательным резервом, гипоксией, гиперкапнией или уже имеющейся дыхательной недостаточностью, имеют повышенный риск снижения активности дыхательного центра, включая апноэ, даже при использовании рекомендованных доз раствора для инъекций фентанила цитрата. У пожилых, ослабленных или истощенных пациентов может быть изменена фармакокинетика или клиренс препарата по сравнению с младшими и здоровыми пациентами, что повышает риск развития дыхательной недостаточности.

Следует внимательно следить за такими пациентами, в частности, за их жизненными показателями, особенно при титровании раствора фентанила цитрата в начале введения, а также при одновременном применении фентанила цитрата с другими препаратами, подавляющими дыхание. Для снижения риска угнетения дыхания необходимо правильно дозировать и титровать раствор для инъекций фентанила цитрата (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Опиоиды могут вызывать нарушения дыхания, связанные со сном, включая центральное апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию, связанную со сном. Применение опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. Если у пациента наблюдается ЦАС, следует рассмотреть возможность снижения дозы опиоидов, используя практические рекомендации по уменьшению дозы опиоидов (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Риски при одновременном применении или прекращении применения ингибиторов и индукторов цитохрома P450 3A4

Ингибиторы CYP3A4, такие как макролидные антибиотики (например, эритромицин), азоловые противогрибковые средства (например, кетоконазол) и ингибиторы протеазы (например, ритонавир), могут повышать концентрацию фентанила в плазме и удлинять побочные реакции опиоидов, что может усилить угнетение дыхания, особенно если ингибитор добавляется после введения стабильной дозы фентанила цитрата. Аналогично прекращение приема индукторов CYP3A4, таких как рифампицин, карбамазепин и фенитоин, пациентами, получающими раствор для инъекций фентанила цитрата, может повысить концентрацию фентанила в плазме крови и продлить побочные реакции опиоидов. При применении фентанила цитрата с ингибиторами CYP3A4 или в случае прекращения применения индукторов CYP3A4 пациентам, получающим фентанил цитрат, следует внимательно наблюдать за пациентами и рассмотреть возможность уменьшения дозы инъекции фентанила цитрата (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В случае одновременного применения раствора для инъекций фентанила цитрата с индукторами CYP3A4 или прекращения приема ингибитора CYP3A4 концентрации фентанила в плазме могут быть ниже ожидаемых, что может привести к снижению его эффективности. Следовательно, следует внимательно наблюдать за пациентами и рассмотреть возможность увеличения дозы фентанила цитрата (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Риски при одновременном применении с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС

При использовании бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС вместе с раствором для инъекций фентанила цитрата возможно снижение давления в легочной артерии. Этот факт следует учитывать тем, кто проводит диагностические и хирургические операции, где результаты измерения давления в легочной артерии могут определить окончательное решение о ведении пациента. При применении высоких или обезболивающих доз фентанила цитрата даже относительно небольшие дозы диазепама могут вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы.

Применение фентанила цитрата с депрессантами ЦНС может привести к гипотензии. При ее появлении следует оценить возможность гиповолемии и провести соответствующую парентеральную жидкостную терапию. Если разрешают условия проведения операции, следует изменить положение пациента для улучшения венозного возврата крови к сердцу. Следует быть осторожным при перемещении и изменении положения пациентов из-за возможности развития ортостатической гипотензии. Если увеличение объема жидкости и другие контрмеры не устраняют гипотензию, следует рассмотреть возможность применения вазопрессорных препаратов, кроме эпинефрина. Эпинефрин может парадоксальным образом снижать артериальное давление у пациентов, получающих нейролептики, блокирующие альфа-адренергическую активность.

При одновременном применении фентанила цитрата с бензодиазепинами или другими средствами, подавляющими ЦНС (например, небензодиазепиновыми седативными/снотворными препаратами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, анестетиками общего действия, нейролептиками, другими опиоидами, алкоголем) может наступить сильная седация, угнетение дыхания, кома и смерть.

Если принято решение о снятии послеоперационной боли с помощью раствора для инъекций фентанила цитрата одновременно с бензодиазепином или другим депрессантом ЦНС, следует начинать с минимальной эффективной дозы и титровать ее в зависимости от клинической реакции. Следует внимательно следить за пациентами на предмет наличия признаков и симптомов угнетения дыхания, седации и гипотензии. Необходимо обеспечить наличие жидкости или других средств для устранения гипотензии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Риски ригидности мышц и бесконтрольного движения скелетных мышц

Фентанил цитрат может вызвать ригидность мышц, в частности дыхательных мышц. Частота возникновения и тяжесть мышечной ригидности зависят от дозировки. Эти эффекты связаны с величиной дозы и скоростью введения. Также сообщалось, что ригидность скелетных мышц возникает или повторяется редко в позднем послеоперационном периоде, обычно после введения высоких доз. Кроме того, сообщалось о движениях скелетных мышц разных групп в конечностях, шее и наружной части глаза во время индукции анестезии раствором для инъекций фентанила цитрата; в редких случаях эти движения были достаточно сильны, чтобы создать трудности при ведении пациентов.

Эти эффекты связаны с дозировкой и скоростью введения, и частота их возникновения может быть снижена путем: 1) введения до 1/4 полной пороговой дозы недеполяризующего миорелаксанта непосредственно перед введением фентанила цитрата; 2) введение полной пороговой дозы миорелаксанта после потери рефлекса смыкания век, когда раствор для инъекции фентанила цитрата используется в анестетических дозах, титрованных путем медленной внутривенной инфузии; 3) одновременное введение раствора для инъекции фентанила цитрата и полной пороговой дозы миорелаксанта, когда раствор для инъекции фентанила цитрата используется путем быстрого введения в анестетических дозах. Использованный миорелаксант должен быть совместим с состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Тяжелое угнетение сердечно-сосудистой системы

Фентанил цитрат может вызвать тяжелую брадикардию, тяжелую гипотензию, включая ортостатическую гипотензию, и обмороки. Существует повышенный риск у пациентов, чья способность поддерживать артериальное давление уже нарушена из-за уменьшения объема крови или одновременного приема некоторых препаратов, подавляющих ЦНС (например, фенотиазинов или анестетиков общего действия) [см. См. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»]. У пациентов с циркуляторным шоком раствор для инъекции фентанила цитрата может вызвать расширение кровеносных сосудов, что может привести к снижению сердечного выброса и артериального давления. После введения или титрования дозы фентанила цитрата необходимо наблюдать за такими пациентами на предмет признаков гипотензии.

Серотониновый синдром при одновременном применении вместе с серотонинергическими препаратами

О случаях серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния, сообщалось при одновременном применении фентанила с серотонинергическими препаратами. Серотонинергические препараты включают СИОЗС, ИОЗСиН, ТЦА, триптаны, антагонисты серотониновых рецепторов 5-HT3, препараты, влияющие на серотонинергическую нейромедиаторную систему (например, миртазапин, тразодон, трамадол), некоторые миорелаксанты (например циклобензаприн, метаксалон) и препараты, нарушающие метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО, как предназначенные для лечения психических расстройств, так и другие, например линезолид и внутривенный метиленовый синий) [см. См. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»]. Такие случаи возможны даже при применении лекарственных средств в пределах рекомендуемого диапазона доз.

Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например: возбуждение, галлюцинации, кому), нестабильность вегетативной нервной системы (например: тахикардию, лабильное артериальное давление, гипертермию), нарушение нервно-мышечной деятельности (например, усиление рефлексов, нарушение координации, ригидность) и/или симптомы со стороны пищеварительной системы (например, тошноту, рвоту, диарею). Симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или нескольких дней после одновременного применения, но могут появляться и позже. При подозрении на серотониновый синдром может потребоваться быстрое прекращение применения фентанила.

Надпочечниковая недостаточность

Случаи надпочечниковой недостаточности были зарегистрированы при применении опиоидных препаратов, чаще всего после более чем одного месяца их приема. Надпочечниковая недостаточность может проявляться в виде неспецифических симптомов и признаков, включая тошноту, рвоту, анорексию, слабость, истощение, головокружение и понижение артериального давления. При подозрении на надпочечниковую недостаточность необходимо как можно быстрее провести диагностическое обследование. Если диагностирована надпочечниковая недостаточность, необходимо заместительное лечение физиологическими дозами кортикостероидов. Следует прекратить применение опиоидов для восстановления функции надпочечников и продолжать лечение кортикостероидами до тех пор, пока функционирование надпочечников не возобновится. Также можно попробовать применение других опиоидов, поскольку в некоторых случаях сообщалось о применении другого опиоида без повторного развития надпочечниковой недостаточности. Имеющаяся информация не позволяет выделить какие-либо конкретные опиоиды, которые с большей вероятностью могут быть связаны с развитием надпочечниковой недостаточности.

Применение пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга или травмами головы

У пациентов, которые могут быть чувствительны к внутричерепному эффекту задержки СО₂ (например, у пациентов с признаками повышенного внутричерепного давления или опухолями головного мозга), раствор для инъекций фентанила цитрата может снизить активность дыхательного центра и задержка СО₂, возникающая в результате этого, может еще больше повысить внутричерепное давление. Следует наблюдать за такими пациентами на предмет повышения внутричерепного давления

Применение пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Фентанил может вызвать спазм сфинктера Одди. Опиоиды могут вызвать повышение уровня амилазы в сыворотке крови. Следует наблюдать за пациентами с заболеваниями желчных путей, включая острый панкреатит, в связи с ухудшением симптомов.

Повышенный риск возникновения судорог у пациентов с судорожными расстройствами

Фентанил может увеличивать частоту судорог у пациентов с судорожными расстройствами, а также повышать риск возникновения судорог в других клинических ситуациях, связанных с судорогами. Следует наблюдать за пациентами с судорожными расстройствами в анамнезе на предмет ухудшения контроля судорог во время терапии фентанила цитратом.

Риски, связанные с взаимодействием с нейролептическими препаратами

Многие нейролептические средства связаны с удлинением интервала QT, приступами пируэтной тахикардии и остановкой сердца. Нейролептические средства следует назначать с особой осторожностью при наличии факторов риска развития синдрома удлиненного интервала QT и приступов пируэтной тахикардии, таких как: клинически значимая брадикардия (менее 50 ударов в минуту); любые клинически значимые заболевания сердца, включая первоначально удлиненный интервал QT; лечение антиаритмическими препаратами класса I и III; лечение ингибиторами МАО; сопутствующее лечение другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT; нарушение электролитного баланса, в частности гипокалиемия и гипомагниемия, или сопутствующее лечение препаратами (например диуретиками), которые могут вызвать электролитный дисбаланс.

После применения раствора для инъекций фентанила цитрата в сочетании с нейролептиком сообщалось о повышении артериального давления, как при уже имеющейся гипертензии, так и без нее. Это может быть связано с невыясненными изменениями симпатической активности после приема больших доз; однако это часто объясняется анестезиологической и хирургической стимуляцией во время проведения легкой анестезии.

ЭКГ назначается, когда нейролептический препарат используется вместе с раствором для инъекций фентанила цитрата в качестве анестезиологической премедикации, для индукции анестезии или вспомогательного средства при поддержании общей или регионарной анестезии. Если фентанил цитрат применяется с нейролептиком, а ЭКГ используется для послеоперационного мониторинга, картина ЭКГ может медленно возвращаться к норме.

Печеночная недостаточность

Раствор для инъекций фентанила цитрат следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями деятельности печени из-за интенсивного метаболизма. При необходимости следует снизить дозу и следить за признаками угнетения дыхания, седации и гипотензии.

Почечная недостаточность

Раствор для инъекций фентанила цитрата следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции почек из-за почечной экскреции фентанила цитрата и его продуктов метаболизма. При необходимости следует снизить дозу и следить за признаками угнетения дыхания, седации и гипотензии.

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов (в возрасте от 65 лет) может быть повышена чувствительность к фентанилу. Следует соблюдать осторожность при выборе дозы пожилого пациента, обычно начиная с нижней границы диапазона дозирования, что связано с более частыми случаями снижения печеночной, почечной или сердечной функции, а также сопутствующими заболеваниями или другой медикаментозной терапией.

Угнетение дыхания является основным риском для пожилых пациентов, получающих опиоиды, и возникает после введения больших начальных доз пациентам, не имеющим опиоидной толерантности, или при совместном применении опиоидов с другими средствами, подавляющими дыхание. Для лечения пожилых пациентов дозу фентанила цитрата следует медленно титровать и следить за признаками угнетения центральной нервной системы и дыхания.

Известно, что фентанил в значительной степени выводится почками, поэтому риск побочных реакций выше у пациентов с нарушением почек. Поскольку у пожилых пациентов чаще наблюдается снижение почечной деятельности, следует с осторожностью подбирать дозу и целесообразно проводить контроль функционирования почек.

Фентанил-Фармак содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Имеющиеся данные о применении раствора для инъекций фентанила цитрата беременным женщинам недостаточны для того, чтобы говорить о связанном с препаратом риске серьезных врожденных дефектов и выкидыша.

В исследованиях репродуктивной функции на животных введение фентанила беременным крысам в период органогенеза вызвало эмбриоцидный эффект в дозах, находящихся в диапазоне доз, рекомендованных для человека. В завершенных на сегодня исследованиях на животных не было отмечено никаких признаков пороков развития.

Фетальные/неонатальные побочные эффекты

Длительное применение опиоидных анальгетиков во время беременности в медицинских или немедицинских целях может привести к физической зависимости и абстинентному синдрому от опиоидов у новорожденных.

Неонатальный синдром опиоидной абстиненции проявляется в виде раздражительности, гиперактивности и аномального режима сна, высокочастотного крика, тремора, рвоты, диареи и неспособности набирать вес. Начало, продолжительность и тяжесть неонатального опиоидного абстинентного синдрома зависят от конкретного используемого опиоида, продолжительности применения, времени и количества последнего употребления матерью, а также скорости выведения препарата у новорожденного. Следует наблюдать за новорожденными для выявления симптомов неонатального опиоидного абстинентного синдрома и проводить соответствующее лечение.

Схватки или роды

Опиоиды проникают через плаценту и могут вызвать угнетение дыхания и психофизиологические эффекты у новорожденных. Для устранения вызванного опиоидами угнетения дыхания у новорожденного необходимо иметь в наличии опиоидный антагонист, например налоксон. Раствор для инъекций фентанила цитрата не рекомендуется для применения беременным женщинам во время или непосредственно перед родами, когда больше подходят другие методы обезболивания. Опиоидные анальгетики, включая фентанила цитрат, могут увеличить продолжительность родов, временно уменьшая силу, продолжительность и частоту сокращений матки. Однако этот эффект не постоянен и может быть нивелирован увеличением скорости расширения шейки матки, что, как правило, сокращает продолжительность родов. Следует наблюдать за новорожденными, подвергшимися влиянию опиоидных анальгетиков во время родов, на предмет признаков чрезмерной седации и угнетения дыхания.

Данные, полученные из исследований на животных

Фентанил вызывает гибель плода у беременных крыс в дозе 30 мкг/кг внутривенно (0,05 дозы для человека, составляющего 100 мкг/кг из расчета мг/м² [площадь тела]) и 160 мкг/кг подкожно (0,26 дозы для человека, составляющего 100 мкг/кг из расчета мг/м²). Данных о тератогенности не поступало.

В опубликованном исследовании, в котором беременным крысам вводили фентанил непрерывно через имплантированные под кожу осмотические мини насосы в дозах 10, 100 или 500 мкг/кг/день, начиная за 2 недели до сопряжения и в течение всей беременности, не было выявлено никаких признаков. воздействия на плод. Наивысшая доза соответствовала 0,81 дозы для человека в 100 мкг/кг в пересчете мг/м².

Кормление грудью

Фентанил присутствует в грудном молоке. В одном опубликованном исследовании лактации сообщается об относительной дозе фентанила для младенца в 0,38 %. Однако нет достаточной информации для определения влияния фентанила на грудное вскармливание младенца и влияния фентанила на выработку молока.

Следует учитывать пользу грудного вскармливания для развития и здоровья, а также клиническую потребность матери в растворе для инъекций фентанила цитрата и возможные неблагоприятные последствия для грудного ребенка.

Следует наблюдать за младенцами, подвергшимися воздействию фентанила через грудное молоко, относительно чрезмерной седации и угнетения дыхания. Симптомы абстиненции могут возникать у грудных младенцев, при прекращении приема матерью опиоидного анальгетика или при прекращении грудного вскармливания.

Фертильность

Хроническое применение опиоидов может вызвать понижение репродуктивной способности у женщин и мужчин. Неизвестно, являются ли эти эффекты обратимыми.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Раствор для инъекций фентанила цитрат может усугубить умственные или физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных видов деятельности, таких как вождение автомобиля или работа с механизмами. После введения раствора для инъекций фентанила цитрата пациенту не следует садиться за руль или работать с опасными механизмами.

Способ применения и дозы.

Фентанил-Фармак должны применять только лица, прошедшие специальную подготовку по применению внутривенных обезболивающих средств и работе с респираторными эффектами сильнодействующих опиоидов.

• Следует обеспечить наличие опиоидного антагониста, реанимационного и интубационного оборудования, а также кислорода.
• Подбирать дозировку следует индивидуально с учетом таких факторов как возраст пациента, масса тела, физическое состояние, основной патологический процесс, применение других препаратов, тип использованной анестезии и хирургического вмешательства.
• Необходимо наблюдение за основными показателями жизнедеятельности.

Как и в случае с другими сильнодействующими опиоидами, эффект угнетения дыхания фентанилом может сохраняться дольше, чем достигаемый анальгетический эффект. Перед назначением опиоидных анальгетиков при выходе из анестезии врач должен учитывать общую величину дозы всех принятых опиоидных агонистов.

Если Фентанил-Фармак назначается вместе с депрессантом ЦНС, следует ознакомиться со свойствами каждого препарата, особенно с их длительностью действия. Кроме того, при использовании такой комбинации необходимо иметь внутривенные растворы и другие средства для борьбы с гипотонией (см. раздел «Особенности применения»).

Перед введением парентеральных препаратов следует визуально проверить их на наличие твердых частиц и изменение цвета, если раствор и контейнер позволяют это сделать.

Дозировка

50 мкг = 0,05 мг = 1 мл

Премедикация у взрослых

50–100 мкг (0,05–0,1 мг) (1–2 мл) может быть введено внутримышечно за 30–60 минут до операции.

Как вспомогательное средство при общей анестезии

Как вспомогательное средство при регионарной анестезии

50–100 мкг (0,05–0,1 мг) (1–2 мл) лекарственного средства можно вводить внутримышечно или медленно внутривенно в течение 1–2 минут, когда требуется дополнительная аналгезия.

Период послеоперационного восстановления (в послеоперационной палате)

50–100 мкг (0,05–0,1 мг) (1–2 мл) может вводиться внутримышечно для уменьшения интенсивности боли, устранения тахипноэ и появления делирия. При необходимости дозу можно повторно ввести через 1–2 часа.

Применение при индукции и поддержании анестезии детям в возрасте от 2 до 12 лет.

Рекомендуется снизить дозу до 2–3 мкг/кг.

Как анестетик общего действия

В качестве средства, ослабляющего реакцию на хирургический стресс без использования дополнительных анестетических средств, дозы от 50 до 100 мкг/кг (0,05–0,1 мг/кг) (1–2 мл/кг) могут вводиться вместе с кислородом и миорелаксантом. В некоторых случаях для достижения анестетического эффекта может потребоваться дозировка до 150 мкг/кг (0,15 мг/кг) (3 мл/кг). Она используется при операциях на открытом сердце и некоторых других крупных хирургических операциях у пациентов, для которых особенно важна защита миокарда от избыточной потребности в кислороде, а также при некоторых сложных неврологических и ортопедических хирургических вмешательствах.

Дети.

Безопасность и эффективность раствора для инъекций фентанила цитрат для детей в возрасте до 2 лет не установлены.

Сообщалось об единичных случаях необъяснимой клинически значимой метгемоглобинемии у недоношенных новорожденных, подвергшихся экстренной анестезии и хирургической операции, включавшей комбинированное применение фентанила, панкурония и атропина. Прямая причинно-следственная связь между комбинированным применением этих препаратов и зарегистрированными случаями метгемоглобинемии не установлена.

Передозировка.

Симптомы.

Острая передозировка раствора для инъекций фентанила цитрата может проявляться угнетением дыхания, сонливостью, переходящей в ступор или кому, вялостью скелетных мышц, холодной и липкой кожей, суженными зрачками, а в некоторых случаях — отеком легких, брадикардией, гипотензией, частичной или полной обструкцией дыхательных путей, нетипичным храпом и смертью. При гипоксии в ситуациях передозировки может наблюдаться расширение зрачков вместо сужения (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Лечение.

При передозировке приоритетными задачами является восстановление проходимости и безопасности дыхательных путей и проведение вспомогательной или управляемой вентиляции легких, если это необходимо. Также необходимы другие вспомогательные меры (включая использование кислорода и сосудосуживающих препаратов) при лечении циркуляторного шока и отека легких в соответствии с клиническими показаниями. При остановке сердца или аритмии необходимо использование специализированных реанимационных методик.

Опиоидные антагонисты, налоксон или налмефен являются специфическими антидотами при подавлении дыхания в результате передозировки опиоидов. При клинически выраженной дыхательной или циркуляторной недостаточности, вызванной передозировкой фентанила, следует применить опиоидный антагонист. Опиоидные антагонисты не следует назначать при отсутствии клинически значимой дыхательной или циркуляторной недостаточности, вызванной передозировкой фентанила.

Поскольку ожидается, что продолжительность обратного действия опиоидов будет меньше, чем продолжительность действия фентанила, следует тщательно наблюдать за пациентом до тех пор, пока его самостоятельное дыхание не будет надежно восстановлено. Если реакция на опиоидный антагонист субоптимальна или кратковременна, следует ввести дополнительное количество антагониста в соответствии с инструкцией по применению.

У человека, физически зависимого от опиоидов, введение обычной рекомендуемой дозы антагониста вызовет острый абстинентный синдром. Тяжесть симптомов абстиненции будет зависеть от степени физической зависимости и дозы введенного антагониста. Если принято решение о лечении тяжелой дыхательной недостаточности у физически зависимого пациента, введение антагониста следует начинать с осторожностью и путем титрования меньшими, чем обычно дозами антагониста.

Побочные реакции.

Нижеследующие серьезные побочные реакции подробно описаны в разделе «Особенности применения»:

• Зависимость, злоупотребление и немедицинское применение
• Тяжелое угнетение дыхания
• Взаимодействие с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС
• Тяжелое угнетение сердечно-сосудистой системы
• Серотониновый синдром
• Неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта
• Судороги

Ниже приводятся побочные реакции, связанные с применением фентанила, обнаруженные в клинических исследованиях или о которых сообщалось в постмаркетинговых отчетах. Однако, по полученным данным, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с влиянием лекарственного средства.

Как и в случае с опиоидными агонистами, наиболее распространенными серьезными побочными реакциями на фентанил являются угнетение дыхания, апноэ, ригидность и брадикардия; если их не устранить, может случиться остановка дыхания, нарушение кровообращения или остановка сердца. Другие побочные реакции, о которых сообщалось, — это гипертония, гипотония, головокружение, помрачение зрения, тошнота, рвота, усиленное потоотделение, зуд, крапивница, спазм гортани и анафилаксия.

В послеоперационный период иногда может возникать повторное угнетение дыхания.

При использовании транквилизаторов вместе с раствором для инъекций фентанила цитрата могут возникнуть следующие побочные реакции: озноб и/или тремор, беспокойство и послеоперационные галлюцинации (иногда связанные с переходными периодами психической депрессии); экстрапирамидные симптомы (дистония, акатизия и окулогирный криз) [наблюдались в течение 24 часов после операции]. Если возникают экстрапирамидные симптомы, обычно их можно контролировать с помощью противопаркинсоническими средствами. После применения нейролептиков с цитратом фентанила часто отмечается послеоперационная сонливость.

После применения фентанила цитрата с нейролептиками были зарегистрированы случаи сердечной аритмии, остановки сердца и смерти.

Серотониновый синдром: о случаях серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния, сообщалось при одновременном применении фентанила с серотонинергическими препаратами.

Надпочечниковая недостаточность: случаи надпочечниковой недостаточности были зарегистрированы при употреблении опиоидных препаратов, чаще всего после более чем одного месяца их приема.

Анафилаксия: при использовании компонентов лекарственного средства были зарегистрированы случаи анафилаксии.

Недостаточность андрогенов: при длительном употреблении опиоидов наблюдались случаи андрогенной недостаточности (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Срок годности.

2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре не выше 25 °С. Держать ампулы в наружной пачке. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 2 блистера в пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

АО «Фармак».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кирилловская, 74.