Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная нейропатия с преимущественным поражением нижних конечностей — это одно из наиболее распространенных и тяжелых осложнений сахарного диабета. Она приводит к возникновению существенных морфо-функциональных, трофических и часто инфицированных повреждений ткани дистальной части нижней конечности и формированию синдрома диабетической стопы. Поэтому своевременная диагностика и лечение этого осложнения является актуальной. Задачей исследования была оценка эффективности и переносимости препарата ДИАЛИПОН в лечении диабетической полинейропатии ног и синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что ДИАЛИПОН является эффективным и безопасным препаратом альфа-липоевой кислоты для лечения диабетической нейропатии и синдрома диабетической стопы.
Диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия с преимущественным поражением нижних конечностей, получившая название диабетической полинейропатии (ДПН), является одним из самых распространенных и тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) [1,2]. Ее диагностика проводится на основе субъективных жалоб, наличия субклинических и клинических признаков нарушения функции периферических нервов у больных СД. По данным различных исследований ДПН встречается с одинаковой частотой у больных СД 1 и 2-го типов. Ее частота существенно увеличивается у больных СД 1-го типа через 5 и более лет от начала заболевания, а у больных 2-м типом ДПН нередко диагностируется в момент выявления у них диабета. Частота этого осложнения равна 17-80%, в зависимости от критериев и методов диагностики нейропатии [3,4]. В клинически выраженной форме ДПН наблюдается у 30-50% больных СД, субклинические ее формы, выявляемые при электронейро-миографическом исследовании, наблюдаются у 80% больных [4].
Нарушение периферической нервной системы является одной из причин возникновения значительных морфо-функциональных трофических, травматических, очень часто инфицированных повреждений тканей дистальных участков нижних конечностей, которые составляют синдром диабетической ступни (СДС). Данные госпиталей Великобритании и США, свидетельствуют, что удельный вес ДПН в развитии СДС с последующей ампутацией конечности составляет 87% [5] ДПН, даже без деформации и язвы ступни повышает риск ампутации в 1,7 раза, а при наличии деформаций — в 12 раз [6]. Лечение этого осложнения является многозатратным и далеко не всегда эффективным. Среди больных СД ежегодно 5-10% страдают от развития диабетических язв, 1% в год нуждается в ампутации нижней конечности. Известно, что 50-70% всех нетравматических ампутаций ног в мире выполняется у больных СД. Следует заметить, что длительное время до возникновения трофического поражения и развития синдрома диабетической стопы ДПП проходит клинически бессимптомно, требует активного выявления врачами. Вот почему актуальной является своевременная диагностика и лечение ДПН, как важнейшего фактора риска СДС.
Среди наиболее распространенных и подтвержденных современных теорий, объясняющих патогенез диабетической нейропатии доминируют две — метаболическая и сосудистая. Метаболическая теория в существующей ее трактовке базируется на гипотезе глюкозотоксичности, объясняющей развитие поражений нервной системы как результат токсического воздействия высоких концентраций глюкозы на нервную ткань, что наблюдается при недостаточном метаболическом контроле. Подтверждением данной гипотезы является то, что клинические и морфологические проявления диабетической нейропатии идентичны у больных 1 и 2-м типом сахарного диабета — формы заболевания, кардинально отличные по своей этиологии и патогенетическим механизмам развития. Общей для этих форм диабета является хроническая гипергликемия, и, как правило, наличие и выраженность хронических осложнений заболевания зависят от его длительности и степени компенсации метаболических нарушений. Убедительные доказательства в пользу данной гипотезы получены в ходе широкомасштабных проспективных исследований (DCCT, UKPDS), проводившихся с целью выяснения влияния качества метаболического контроля на возникновение и эволюцию хронических осложнений сахарного диабета. Результаты, полученные в ходе этих исследований, свидетельствуют, что нормализация углеводного обмена уменьшает риск возникновения и прогрессирования хронических осложнений диабета, в том числе и нейропатии.
Теория сосудистых повреждений рассматривает патогенез диабетической нейропатии с позиции недостаточности vasa nervorum. Это одна из первых теорий, объясняющих патогенез диабетической нейропатии. Факты, подтверждающие ее правомерность, получены в многочисленных исследованиях как экспериментальных, так и клинических. Утолщение базальной мембраны, агрегация форменных элементов крови, нарушение кровотока, повреждение эндотелия, изменение тонуса vasa nervorum характерны для больных с диабетической нейропатией. В их происхождении участвуют все патогенетические факторы, которые перечислены выше, но особая роль в повреждении сосудистой стенки принадлежит продуктам свободнорадикального окисления. Регуляция сосудистого тонуса во многом зависит от состояния эндотелиальных клеток, которые вырабатывают ряд вазоактивных веществ, оказывающих местное вазодилатирующее действие, таких как оксид азота, простациклин, эндотелий-зависимый гиперполяризующий фактор. С другой стороны, эндотелий продуцирует также вещества, способствующие вазоконстрикции, такие как эндотелин, супероксид анион и др. Физиологическое равновесие между делящими и констрикторными факторами является непременным условием поддержания нормального тонуса и функции сосудов. Вследствие активации процессов свободнорадикального окисления повреждаются не только структурные элементы сосудистой стенки, но и подавляется продукция простациклина, оксида азота и, наоборот, увеличивается образование тромбоксана и эндотелина, что нарушает физиологическое равновесие между этими вазоактивными субстанциями, способствует вазоконстрикции, повышенному тромбообразованию, нарушению кровотока и тканевой гипоксии — факторов, лежащих в основе деструктивных изменений нервной ткани.
До недавнего времени не существовало эффективных схем лечения диабетической нейропатии, и лечебная тактика преимущественно заключалась в использовании больших доз витаминов группы В, физиотерапевтических процедур, обезболивающих средств. Однако, клиническая практика показала достаточно низкую эффективность подобного лечения. В 1948 г. О’Кейном и Гунсалусом была открыта альфа-липоевая кислота. Было показано, что это вещество играет важную роль в утилизации сахара и поддержании нормального энергетического обмена в клетке, функционирует как кофермент в мультиферментных митохондриальных комплексах. Введение альфа-липоевой кислоты в организм приводит к увеличению захвата глюкозы периферическими тканями, а ее сочетанное введение с инсулином способствует увеличению содержания на мембранах клеток белков — транспортеров глюкозы. Альфа-липоевая кислота является важнейшим компонентом глутатионовой антиоксидантной системы, эффективной «ловушкой» для радикалов. Применение альфа-липоевой кислоты у животных с экспериментальным диабетом, кроме улучшения метаболических показателей, предупреждало развитие и прогрессирование диабетической полинейропатии. Положительное влияние альфа-липоевой кислоты на метаболизм нервных клеток было выявлено и на других моделях нейропатии [7]. Однако эффективность применения препаратов альфа-липоевой кислоты в лечении ДПН была доказана сравнительно недавно.
Механизм нейропротекторного действия альфа-липоевой кислоты прежде всего заключается в уменьшении последствий оксидативного стресса путем нейтрализации свободных радикалов. Как известно, их повреждающее действие является одним из ведущих механизмов развития диабетической нейропатии. На фоне препаратов альфа-липоевой кислоты улучшается эндоневральный кровоток, увеличивается скорость проведения импульса по нервному волокну, увеличивается содержание макроэргических соединений в скелетных мышцах больных с моторной нейропатией [8]. Эффективность альфа-липоевой кислоты была убедительно продемонстрирована в многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях «ALADIN» и «DEKAN» [9,10].
В 2004 году на отечественном рынке появился препарат альфа-липоевой кислоты ДИАЛИПОН® (ОАО «Фармак»). Целью нашего исследования была оценка эффективности и переносимости препарата у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих диабетической полинейропатией нижних конечностей.
На базе отдела клинической эндокринологии Украинского научно-практического Центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины были исследованы больные сахарным диабетом 2-го типа, у которых имела место диабетическая полинейропатия нижних конечностей и нейропатическая форма синдрома диабетической стопы. Изучались демографические показатели (пол, возраст больных, длительность сахарного диабета), анамнез заболевания, состояние компенсации углеводного и липидного обмена, определялась степень тяжести нейропатии, ее клинические проявления, наличие язвенно-некротического дефекта, наличие сопутствующей макроангиопатии нижних конечностей, состояние костей стопы, наличие сопутствующей ретинопатии. Больным назначалось лечение ДИАЛИПОНОМ® (ОАО «Фармак») в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутривенно в 0,9% растворе натрия хлорида в течение 10 дней.
Всего было обследовано 20 больных СД 2-го типа (8 мужчин и 12 женщин), 1 группу составляли пациенты с диабетической полинейропатией (10 больных), 2 группу — с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (10 больных). Критериями включения пациентов в исследование было наличие типичных жалоб и клинических признаков нейропатии ног при отсутствии клинических и инструментальных признаков хронической ишемии нижних конечностей. Для исследования были отобраны больные с удовлетворительной пульсацией на a. dorsalis pedis, отсутствием значительного стеноза или окклюзии на артериях нижних конечностей по данным ультразвуковой допплерографии, имеющие жалобы на боли, судороги, слабость в ногах. Язвенно-некротические дефекты, которые имели место у 10 больных, были расценены как І-ІІ степени по Вагнеру. Объективное исследование включало оценку субъективных жалоб пациента, оценку симптомов нейропатии по шкале NSS, клиническое неврологическое обследование с использованием количественных тестов для оценки степени выраженности нейропатических проявлений, общеклиническое обследование. Общая характеристика больных представлена в табл.1.
Динамика интенсивности нейропатических проявлений оценивалась на 5 и 10 день от начала лечения. Переносимость препарата оценивалась по 5-балльной шкале (1 — очень хорошая, 2 — хорошая, 3 — удовлетворительная, 4 — неудовлетворительная, 5 — крайне неудовлетворительная или наличие побочного эффекта, вызванного употреблением препарата).
Таблица 1. общая характеристика обследованных больных (M±m)
| Группа больных | n=10 | n=10 |
| Пол (муж./жен.) | 6/4 | 7/3 |
| Возраст больных (год) | 59,2 ± 44,4 | 66,3 ± 3,8 |
| Длительность диабета (год) | 10,5 ± 7,0 | 11,1 ± 6,2 |
| Длительность нейропатии (год) | 6,1 ± 2,1 | 6,0 ± 1,9 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,8 ± 1,18 | 28,3 ± 1,6 |
| Наличие ретинопатии (%) | 60 | 80 |
| Глюкоза крови натощак (ммоль/л) | 10,0 ± 1,8 | 10,1 ± 1,7 |
| Глюкоза крови постпрандиальный (ммоль/л) | 11,2 ± 0,8 | 13,6 ± 1,4 |
| Hb A1c (%) | 9,2 ± 2,4 | 9,6 ± 2,4 |
| Оценка симптомов нейропатии (количество больных, %): | ||
| Боли у ногах в ночное время | 100 | 100 |
| Почуття «изжоги» в ногах | 80 | 60 |
| Судорги | 70 | 100 |
| Парастезия | 100 | 70 |
| Интенсивность нейропатических проявления по шкале NSS(балл) | 8,8 ± 0,6 | 9,6 ± 1,0 |
| Вибрационная чувствительность (од.) | 2,0 ± 0,5 | 2,0 ± 0,6 |
Эффективность терапии оценивали по уменьшению болевого синдрома, ощущения «жжения» в ногах, судорог и парастезий, используя 10-балльную шкалу, улучшению вибрационной чувствительности. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стюдента. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика показателей неврологического исследования, эффективности и переносимости лечения у обследованных больных
| Показатель | 1 группа | 2 группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Интенсивность нейропатичных субъективных проявлений (балл) | 8,8 ± 0,6 | 4,2 ± 0,3* | 9,6 ± 1,0 | 3,1 ± 0,3* |
| Вибрационная чувствительность (ед.) | 2,0 ± 0,5 | 4,3 ± 0,2* | 2,0 ± 0,6 | 4,1 ± 0,2* |
| Оценка эфективности лечения (балл) | 1,1 ± 0,1 | 1,0 ± 0,2 | ||
| Примечание: *- Р < 0,05 — достоверность разницы по сравнению с показателями в начале лечения. |
Как видно из приведенных данных, курс лечения ДИАЛИПОНОМ® (ОАО «Фармак») диабетической нейропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом, в том числе и пациентов с синдромом диабетической стопы, приводит к уменьшению нейропатических жалоб, а также улучшению объективных показателей течения нейропатии. У обследованных больных не было выявлено неблагоприятных статистически достоверных изменений в показателях общего анализа крови и мочи, биохимических показателях (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок). Мы не отмечали побочных эффектов ни у одного больного.
ДИАЛИПОН® производства ОАО «Фармак» (Украина) является эффективным и безопасным препаратом альфа-липоевой кислоты для лечения диабетической нейропатии и нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Его эффективность подтверждена уменьшением субъективных и объективных проявлений нейропатии, а безопасность — отсутствием побочных реакций и ухудшений лабораторных общеклинических показателей.
ЛИТЕРАТУРА
