Резюме. В даній статті розглянута проблема ураження периферичної нервової системи у хворих на розсіяний склероз та терапевтичні підходи до лікування даної патології. Проведена клініко- електронейрофізіологічна оцінка ефективності препарату Діаліпон в комплексному лікуванні ураженнь периферичної нервової системи у хворих на розсіяний склероз.
Ключові слова: розсіяний склероз, периферична нервова система, електронейроміографія, діаліпон.
Вступ
Патологія периферичної нервової системи займає одне з провідних місць в структурі неврологічних захворювань, оскільки створює велику соціально-економічну проблему сучасної медицини з високим відсотком тимчасової непрацездатності хворих .
Проблема демієлінізуючих захворювань є актуальною в неврології протягом тривалого періоду. До цього часу недостатньо вивчені причини виникнення та механізми розвитку розсіяного склерозу (РС).
Крім типових симптомів ураження білої речовини центральної нервової системи іноді спостерігаються ознаки пошкодження периферичної нервової системи, які найчастіше розцінюються як нетипові. У генезі цих порушень, можливо має значення вторинне ураження мотонейронів передніх рогів та порушення вегетативної інервації [2,8].
В даний час все більше дослідників притримуються думки, що ураження периферичної нервової системи не є рідкісним за наявності розсіяного склерозу. При цьому захворюванні часто зустрічаються такі симптоми, як дистальні гіпотрофії, порушення чутливості за мононевритичним та поліневритичним типом, що суттєво впливає на працездатність та якість життя хворих. В більшості випадків ці порушення залишаються субклінічними [3].
Особливу увагу в діагностиці ураження периферичної нервової системи на сучасному етапі приділяють електронейроміографії, яка дозволяє встановити рівень, характер та ступінь ураження периферичних нервів вже на субклінічному етапі, а також контролювати динаміку змін під впливом проведення комплексної терапії [1,6,8].
Однак до цього часу не розглянуті підходи до лікування уражень периферичної нервової системи за наявності демієлінізуючого характеру. Враховуючи, що розсіяний склероз є тяжким захворюванням та існує проблема поліпрагмазії, це спонукає до пошуку доцільних та ефективних фармакологічних засобів, які б покращували репаративні процеси в периферичних нервових стовбурах. Такі якості має препарат діаліпон, що містить α-ліпоєву кислоту [7].
Препарат справляє потужний антиоксидантний ефект, безпосередньо інактивує вільні радикали та стабілізує функції глутатіон-залежної системи антиоксидантного захисту [9]. До того ж, діаліпон легко проникає через гемато-енцефалітичний бар’єр, здійснює нейропротективний ефект у центральній нервовій системі, підвищує стійкість клітин до гіпоксії [10]. Крім того, альфа-ліпоєва кислота нормалізує порушення в системі тромбоксан-простациклін, попереджає гальмуванню активності NO-синтази, тим самим поліпшує периферичний кровообіг та мікроциркуляцію в нервовій тканині [4,5]. Враховуючи наведені фармакологічні властивості препарату ми вважали доцільним дослідити його терапевтичну ефективність у лікуванні уражень периферичної нервової системи у хворих на РС.
Метою нашої роботи було вивчення ефективності та безпечності застосування препарату діаліпон у хворих на РС з проявами ураження периферичної нервової системи.
Матеріали і методи дослідження
На базі КМКЛ №4 проведено дослідження 40 випадків захворювання на розсіяний склероз (17 чоловіків та 23 жінок) віком від 17 до 64 років.
Всі хворі мали достовірний діагноз РС за критеріями Позера [Poser et al., 1993, 4]. 16 пацієнтів мали прогредієнтно-ремітуючий перебіг (40%), 17- ремітуючий перебіг (42,5%), 2 -первинно-прогресуючий (5%), 5- вторинно-прогресуючий перебіг розсіяного склерозу (12,5%). Перший ступінь тяжкості встановлений у 2 (5%) хворих, другий у 17 (42,5%) хворих, третій у 14 (35%) хворих, четвертий у 7 (17,5%) випадках. У всіх пацієнтів спостерігалась церебро-спінальна форма захворювання.
Хворі були розподілені на дві клінічні групи. Першу групу хворих склала 20 пацієнтів, серед них 10 чоловіків та 10 жінок (основна група). Хворі Ι групи отримували 3% розчин діаліпону по 20 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду № 5 через день з наступним переходом на пероральний прийом капсульованої форми препарату по 600 мг на добу протягом 30 днів; вітамінотерапію ( бенфотіамін по 2 мл №5 через день), пентоксифілін 5 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду впродовж 10 днів, прозерин по 1 мл внутрішньом’язево №10; ЛФК, масаж.
До ΙΙ групи (контрольної) входило 20 хворих, серед них 7 чоловік та 13 жінок. Всі хворі отримували базисну медикаментозну терапію (вітамінотерапію (бенфотіамін по 2 мл №5 через день), пентоксифілін 5 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду 10 днів, прозерин по 1 мл внутрішньом’язево №10), ЛФК, масаж.
Всім хворим проводилось клініко-неврологічне обстеження.
Проведено 80 стимуляційних електронейроміографій на електро-нейроміографі Micromed-440 (Угорщина). Стимуляційна електронейроміографія включала дослідження тривалісті термінальної латентності, тривалісті та амплітуду М-відповіді, швидкісті проведення імпульсу по променевому, серединному, великогомілковому та малогомілковому нервам.
Результати та обговорення
За результатами проведеного комплексного лікування з застосуванням препарату діаліпон була відмічена позитивна динаміка клінічних показників та результатів електронейроміографічного дослідження, проте ступінь покращення різнився в кожній групі.
При об’єктивному обстеженні неврологічного статусу у хворих Ι та ΙΙ груп виявлені ознаки ураження периферичної нервової системи: вегетатаивні розлади у вигляді зниження температури шкіри дистальних відділів кінцівок, дистальний гіпергідроз, чутливі розлади за поліневритичним типом у вигляді ˝рукавичок˝, ˝шкарпеток˝ або за мононевритичним типом, ознаки порушення больової, температурної, вібраційної та м’язево-суглобової чутливості, гіпотрофія м’язів, зниження рефлексів, випадіння функції окремих нервів.
Результати електронейроміографічного обстеження показали, що серед хворих Ι та ΙΙ груп у 100% випадків діагностовано електронейроміографічні ознаки ураження периферичної нервової системи.
Під впливом проведеного комплексного лікування була відмічена позитивна динаміка, яка була більш виражена в І основній групі при застосуванні препарату Діаліпон .
Всі хворі, які входили до Ι клінічної групи під час динамічного спостереження за процесом лікування з використанням препарату діаліпон добре переносили зазначений препарат, побічних ефектів не спостерігалось.
Враховуючи наявність різних типів ураження периферичних нервів проведено аналіз, що засвідчує домінування демієлінізуючого типу ураження ПНС-68,7% досліджень, тоді як аксональний тип ураження спостерігається у 4,1%, а аксонально-демієлінізуючий у 27,1% випадків.
За даними електронейроміографії у хворих Ι групи реєструвались наступні зміни: збільшення термінальної латентності по n. medianus (9,6±0,3 мс), n.ulnaris (9,4±0,3 мс), n.tibialis (10,3±0,3 мс), n.peroneus (11,5±0,3 мс); збільшення тривалості М-відповіді по n. medianus (11,1±0,12 мс), n.ulnaris (11,1±0,12 мс), n.tibialis (10,6±0,12 мс), n.peroneus (12,4±0,12 мс); зниження швидкості проведення імпульсу по n. medianus (44,0±2,0 м/с), n.ulnaris (51,0±2,0 м/с), n.tibialis (43,0±2,0 м/с), n.peroneus (39,0±2,0 м/с); зниження амплітуди М-відповіді по n. medianus (9,5±0,2мв), n.ulnaris (9,6±0,2 мв), n.tibialis (3,3±0,2 мв), n.peroneus (2,1±0,2 мв).
В другій групі при проведенні електронейроміографії у всіх хворих зафіксовано: збільшення термінальної латентності по n. medianus (9,1±0,3 мс), n.ulnaris (9,3±0,3 мс), n.tibialis (10,6±0,3 мс), n.peroneus (11,4±0,3 мс); збільшення тривалості М-відповіді по n. medianus (11,5±0,12 мс), n.ulnaris (10,6±0,12 мс), n.tibialis (10,1±0,12 мс), n.peroneus (11,2±0,12 мс); зниження швидкості проведення імпульсу по n. medianus (43,0±2,0 м/с), n.ulnaris (49,0±2,0 м/с), n.tibialis (41,0±2,0 м/с), n.peroneus (40,0±2,0 м/с); зниження амплітуди М-відповіді по n. medianus (9,4±0,2 мв), n.ulnaris (9,2±-0,2 мв), n.tibialis (3,2±0,2 мв), n.peroneus (2,2±0, 1мв).
Після проведеного лікування у хворих обох груп зареєстрована позитивна динаміка, про що свідчать результати електронейроміографії. Однак більш виражена позитивна динаміка спостерігалась у пацієнтів Ι основної групи, що представлено в таблиці 1.
Параметр/нерв | До лікування | Після лікування | ||
Ι група | ΙΙ група | Ι група | ΙΙ група | |
амплітуда М-відповіді, мВ/ n. medianus | 9,5±0,2 | 9,4±0,2 | 12,7±0,2* | 11,9±0,2* |
амплітуда М-відповіді, мВ/ n.ulnaris | 9,6±+-0,2 | 9,2±0,2 | 11,9±0,2* | 11,1±0,2* |
амплітуда М-відповіді, мВ/ n.tibialis | 3,3±0,2 | 3,2±0,2 | 3,6±0,2 | 3,4±0,2 |
амплітуда М-відповіді, мВ/ n.peroneus | 2,1±0,2 | 2,2±0,2 | 2,7±0,2 | 2,7 ±0,23 |
термінальна латентність, мс/ n. medianus | 9,6±0,3 | 9,1±0,3 | 8,9±0,3* | 8,8±0,3 |
термінальна латентність, мс/ n.ulnaris | 9,4±0,3 | 9,3±0,3 | 8,8±0,3* | 9,1±0,3 |
термінальна латентність, мс/ n.tibialis | 10,3±0,3 | 10,6±0,3 | 8,7±0,3* | 9,6±0,3* |
термінальна латентність, мс/ n.peroneus | 11,5±0,3 | 11,4±0,3 | 10,8±0,3 | 10,9±0,3 |
тривалість М-відповіді, мс/ n. medianus | 11,3±0,12 | 11,5±0,12 | 10,5±0,12 | 10,9±0,12 |
тривалість М-відповіді, мс/ n.ulnaris | 11,1±0,12 | 10,6±0,12 | 8,8±0,12* | 10,5±0,12* |
тривалість М-відповіді, мс/ n.tibialis | 10,6±0,12 | 10,1±0,12 | 8,9±0,12* | 9, ±0,12 |
тривалість М-відповіді, мс/ n.peroneus | 12,4±0,12 | 11,2±0,12 | 9,6±0,12* | 10,9±0,12 |
швидкість проведення імпульсу, м/с/ n. medianus | 44,0±2,0 | 43,0±2,0 | 49,0±3,0* | 45,0±3,08 |
швидкість проведення імпульсу, м/с /n.ulnaris | 51,0±2,0 | 49±2,0 | 56,0±3,0 | 51,0±3,0 |
швидкість проведення імпульсу, м/с/ n.tibialis | 43,0±2,0 | 41,0±2,0 | 48,0±3,0 | 42,0±3,0 |
швидкість проведення імпульсу, м/с/ n.peroneus | 39,0±2,0 | 40,0±2,0 | 47,0±3,0* | 43,0±3,0 |
Примітка: * – достовірність відмінностей до та після лікування діаліпоном , р<0,05
Таким чином, за даними електронейроміографічного обстеження, після проведеного комплексного лікування спостерігалось покращення стану рухових та чутливих периферичних нервових волокон у хворих на розсіяний склероз І групи (основної), про що свідчать динаміка показників амплітуди М-відповіді, термінальної латентності, тривалості М-відповіді та швидкості проведення імпульсу у разі комплексного лікування із застосуванням діаліпону. У пацієнтів ІІ групи (контрольної), які отримували тільки базисну терапію, спостерігалось лише достовірне підвищення амплітуди М-відповіді.
Висновки
1. Отримані результати клініко-неврологічного обстеження та електронейрофізіологічного дослідження дозволили виділити характерний симптомокомплекс ураження периферичної нервової системи у разі розсіяного склерозу, що сприяє своєчасній діагностиці та лікуванню.
2. Комплексне лікування уражень периферичної нервової системи з використанням препарату діаліпон здійснює позитивний вплив на регенерацію та ремієлінізацію периферичних нервових стовбурів, що підтверджено даними електронейроміографії.
3. Доведена безпечність застосування препарату діаліпон в дозуванні по 20 мл 3% розчину внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію протягом 5 днів через день з наступним переходом на пероральний прийом капсульованої форми препарату по 600 мг на добу протягом 30 днів.
Література:
1.Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.-Л.:Наука.-1990.-С.-229.
2. Головкин В.И., Бисага Г.Н., Кузнецова Л.В. Изменения чувствительности при рассеянном склерозе. //Медицинские международные обзоры. -1994.- Т.3, №6.- С. 54-57.
3. Гусев Е.И., Лащ Н.Ю., Бойко А.Н., Демина Т.Л. Роль поражений периферической нервной системы в клинике рассеянного склероза. //Журнал невропатолог. и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2003.- № 2.- С. 47-52.
4. Діабетичні нейропатії: Методичні рекомендації /О.О.Сергієнко, А.М.Урбанович, Ю.Я.Кривко, З.Я.Кочицький .-К.: Укрпатентінорм, 2000.-24с.
5. Зуєва Н.О., Коваленко О.М., Єфімов А.С. Застосування берлітіону в комплексному лікуванні учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС: Метод. Рекоменд.- К.: Укр. центр наук.-мед. інф. та пат.-ліц. роботи., 2000.- 46 с.
6 .Жулев Н.М.Невропатии// Руководство для врачей.- Санкт-Петербург.-2005.-С.412.
7. Одинак М.М., Бисага Г.Н., Зарубина И.В. Новые подходы к антиоксидантной терапии при рассеянном склерозе //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2002.-Т1.-С.72-75.
8. ЧеботарьоваЛ.Л., Козубенко О.Г. Організаційно-методичні основи реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи// Навчально-методичний посібник.-К.:-2005.-С.-5-30.
9. Arivazhagan P., Ramanathan K., Ranneerselvam C. Effect of DL-alpha-lipoic acid on glutathione metabolic enzymes in aged rats // Exp. Gerontol.-2001.-Vol.37, N1.-P.81-87.
10. Freisleben H.J. Lipoic acid reduces ischemia-reperfusion injury in animal models // Toxicology.-2000.-Vol.7.-N4.-P.225-234.
КЛИНИКО-ЕЛЕКТРОНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ДИАЛИПОН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Мяловицкая Е.А., Карнаух Ю.Д.
Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
Городская клиническая больница №4, г.Киев
Резюме. В статье представлена клинико-електронейрофизиологическая оценка эффективности препарата диалипон в комплексном лечении поражений периферической нервной системы у больных рассеянным склерозом. Проведено клинико-электронейромиографическое обследование 40 больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза.
Комплексное лечение поражений периферической нервной системы с применением препарата альфа-липоевой кислоты – диалипона положительно влияет на регенерацию и ремиелинизацию периферических нервных стволов, что подтверждается результатами обследования электромиографии.
Ключевые слова: рассеянный склероз, периферическая нервная система, электромиография, диалипон.
